就诊信息登记表

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基本信息
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  • 就诊人姓名
  • 身份证号
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  • 出生日期
  • 名族
  • 婚姻
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  • 联系电话
  • 现住地区
  • 详细地址
  • 药物过敏史
  • 需要就诊科室
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