就诊信息登记表
以下信息将用于就诊业务办理,请认真填写。
基本信息
身份证类型
就诊人姓名
身份证号
性别
男
女
其他
出生日期
名族
婚姻
未婚
已婚
离异
丧偶
职业
公务员
个体户
事业单位
私企职员
自由职业
其他
联系电话
现住地区
详细地址
药物过敏史
需要就诊科室
1期临床试验中心
发热门诊
急诊
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